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L'assurance maladie et la résidence dans un pays de l'UE Quelles prestations sont octroyées en cas de maladie et de maternité ?
Des prestations en espèces et des prestations en nature.
Les prestations en espèces visent à compenser la perte de revenu due à la maladie.
En Suisse, elles com prennent l'assurance facultative d'indemnités journalières selon la LAMal. La personne domiciliée en Suisse ou y exerçant une activité lucrative peut conclure une assurance facultative d'indemnités journalières selon la LAMal. Ces indemnités servent à couvrir partiellement ou intégralement la perte de gain en cas de maladie ou de maternité ainsi que les frais liés à la maladie non couverts par une autre assurance. Les prestations en espèces sont versées lorsque l'événement assuré se produit.
Les prestations en nature englobent les traitements médicaux et dentaires ambulatoires et hospitaliers, les médicaments ainsi que le remboursement de frais de ces prestations.
En Suisse, c'est l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal qui est concernée. Les traitements dentaires ne sont remboursés par l'assurance suisse de base que dans des cas exceptionnels.
Selon quels critères sont octroyées les prestations en cas de maladie ou de maternité ?
Les prestations en espèces, selon les dispositions du pays d'assurance. Les prestations en nature, selon celles du pays de résidence ou de séjour.
Les prestations en espèces sont fournies conformément aux prescriptions en vigueur dans le pays où la personne malade est assurée. Le lieu de résidence et le lieu de travail ne jouent aucun rôle. Si une personne malade, au bénéfice de prestations, s'établit dans un Etat membre de l'UE, elle continue d'y avoir droit jusqu'à l'échéance de la durée des prestations prévue dans la loi. Une personne ne bénéficiant d'aucune prestation qui s'établit dans un Etat membre de l'UE doit résilier l'assurance facultative d'indemnités journalières si elle n'exerce aucune activité professionnelle en Suisse. Les périodes d'assurance accomplies en Suisse sont prises en compte par l'assurance d'indemnités journalières étrangère. Un nouvel assureur peut s'enquérir auprès de son prédécesseur des périodes d'assurance accomplies dans un autre Etat contractant.
Par contre, les prestations en nature sont fournies conformément aux prescriptions en vigueur dans le pays de résidence ou de séjour de la personne malade. Autrement dit, celle-ci bénéficiera des mêmes prestations que les assurés du pays de résidence. L'étendue des prestations ainsi que les tarifs applicables sont déterminés par les dispositions nationales.
Que se passe-t-il si une personne qui réside dans un Etat membre de l'UE est affiliée en Suisse à l'assurance obligatoire des soins ?
Elle est tenue de se faire enregistrer auprès de l'assureur-maladie compétent (organisme d'entraide) dans le pays de résidence et aura ainsi droit à ce qu'on appelle l'entraide internationale en matière de prestations.
Elle reçoit de la part de son assureur-maladie suisse un formulaire (qui diffère suivant la catégorie des personnes) pour se faire enregistrer auprès de l'institution du pays de résidence. Elle a droit à l'entraide en matière de prestations en nature conformément à la réglementation précitée.
Comment se fait le décompte des frais ?
De trois façons.
Soit directement entre l'assurance-maladie compétente et l'organisme d'entraide, soit entre la personne assurée et son assurance-maladie, soit entre la personne assurée et l'organisme d'entraide.
Suivant le pays, le décompte des frais occasionnés se fait directement entre les assurances-maladie concernées, ou bien la personne assurée prend en charge les frais et en demande le remboursement à son assureur-maladie ou à l'organisme d'entraide. La personne qui se fait soigner dans un pays qui prévoit une participation du patient aux coûts doit prendre cette participation à sa charge.
Conseils pratiques
Les personnes qui ne résident pas dans le pays où elles sont assurées devraient se faire enregistrer au moyen du formulaire adéquat auprès de l'institution du pays de résidence.
Les personnes qui doivent faire un séjour temporaire à l'étranger devraient se procurer les formulaires nécessaires avant leur départ. Le cas échéant, elles pourront les présenter au médecin traitant ou à l'assureur-maladie à l'étranger.
Les assureurs-maladie renseignent sur les conditions requises et délivrent les formulaires nécessaires. Les organismes de liaison compétents - en Suisse, l'Institution commune LAMal - fournissent tout renseignement utile à ce sujet (voir Adresses et sites Internet).
Remarque
Dans les Etats membres de l'UE, les accidents non professionnels sont soumis aux règles en vigueur en cas de maladie. C'est ainsi qu'ils sont, dans le cadre de l'accord, soumis aux dispositions de coordination relatives aux cas de «maladie et de maternité».
Source: "La sécurité sociale en Suisse et dans la CE" du centre d'information AVS /AI de l'OFAS
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